UNITATEA								AGENŢIA NAŢIONALĂ
ADMINISTRATIV								PENTRU
TERITORIALĂ ZAPODENI		   PLĂŢI ŞI INSPECŢIE SOCIALĂ	
			
Nr……………………
Data………………….

CERERE – DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE
pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială

Stimaţi cetăţeni, Statul român, în conformitate cu prevederile constituţionale, doreşte să vă ajute să depăşiţi momentele speciale prin care treceţi, dvs. şi familia dvs. Pentru aceasta vă adresăm rugămintea să citiţi cu foarte multă atenţie formularul şi să completaţi cu sinceritate toate datele solicitate, conform indicaţiilor de mai jos. 
Cu speranţa că situaţia dvs. personală se va schimba în bine cât mai curând, vă mulţumim pentru înţelegere!

Cap.1. Acest capitol al cererii se completează de către solicitant. Dacă solicitantul eeste persoana îndreptăţită sau reprezentantul familiei, datele se vor repeta la Cap. 2. 
A. Subsemnatul(a):
	Numele		 
	Prenumele 		 
Cod numeric personal	 

Cetățenia		[]UE
      	[X] Română	[]Non-UE             şi anume (ţara) …………...………………..........

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)              Seria          Nr.                Tel. ..........

Eliberat de                           La data de                      
(*) Pentru cetațenii români: 			Pentru cetațenii străini sau apatrizi:	Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:
BI - buletin de identitate 	P - paşaport	PST - permis de şedere temporară 		CIN - certificat înregistrare 			     CI - carte de identitate 			DI - document de identitate 			CR - carte de rezidenţă 			 CIP - carte de identitate provizorie 		PSTL - permis de şedere pe termen lung

Domiciliul/Date de contact:	Strada  
Nr.   ..........     Bl.  ..........    Sc.   ..........      Et. ..........     Apart.   ..........    Sector  |__|__|
Localitatea  
Județ            
Telefon   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|      Mobil   ..........

Resedința   (loc de şedere obişnuită)   este în afara României
[x] Nu		[] Da, în localitatea ....................................................., țara ...........................................................

[ ] În nume propriu      	 [ ] În calitate de reprezentant al familiei mele  	[] În numele persoanei
   îndreptațite
Va rog sa aprobați acordarea:
[ ] Ajutorului social			[] Alocației pt. susţinerea familiei		[] Ajutorului pentru încalzire
[] Supliment pentru energie

Pentru 
Cap.2. Date despre persoana îndreptăţită

	Numele		  
	Prenumele 		 
Cod numeric personal	  

Cetățenia		[]UE		
      [ ] Română	[]Non-UE             şi anume (ţara)……...………………………….....……

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)  |__|__|__|__|   Seria                  Nr.  

Eliberat de                                                   La data de   

(*) Pentru cetațenii români: 			Pentru cetațenii străini sau apatrizi:	Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:
BI - buletin de identitate 	P - paşaport	PST - permis de şedere temporară 		CIN - certificat înregistrare 			     CI - carte de identitate 			DI - document de identitate 			CR - carte de rezidenţă 			 CIP - carte de identitate provizorie 		PSTL - permis de şedere pe termen lung

Domiciliul/Date de contact:
Strada  
Nr.   ..........     Bl.  ..........    Sc.   ..........      Et. ..........       Apart.   ..........    Sector  |__|__|
Localitatea    
Județ           
Telefon   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|      Mobil   ..........

Stare civilă:		[ ] căsătorit(ă)		[ ] necăsătorită(ă)	[ ] uniune consensuală
			[ ] văduv(ă)		[ ] divorțat(ă)		[ ] despărțit(ă) în fapt

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu
              	   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  ......................................................

Situaţia şcolară?		[ ] fără studii	[ ] generale	[ ] medii	   [ ] superioare

Situaţia profesională?	[] salariat		[] pensionar		[] șomer		[] student
				[] independent		[] lucrător agricol	[] lucrător ocazional	[] elev

			Altele ……………………………………………………………………………………………

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ....................................................  Țara  .......................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  ........................................................
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii ?				|__|__|__| lei

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
[] Nu
[] Da, din alte țări        	 [] Ajutor Social			
[] Da, din România      	 [] Alocația pentru Susținerea Familiei             Drepturi în curs 
		           	 [] Ajutorul pentru Încălzirea Locuinței (pentru sezonul rece anterior)

[] Energie termică         [] Gaze naturale          [] Energie electrică	      [] Lemne, cărbuni        [] Supliment pentru energie 

Cap.3 Date despre familia persoanei îndreptăţite formată din……….. persoane majore (inclusiv persoana îndreptăţită) şi………  copii:
	a)Date despre partenerul/partenera presoanei îndreptăţite:

Numele	  
Prenumele 	

Cod numeric personal	 

Cetățenia		[] UE		
      	[ ] Română	[] Non-UE             şi anume (ţara) …………...……………….……

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)   |__|__|__|__|    Seria             Nr.  
Eliberat de                                              La data de  

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ....................................................  Țara  ..................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  ..................................................

Situaţia şcolară?		[] fără studii		[] generale		[] medii			[] superioare

Situaţia profesională?	[] salariat		[] pensionar		[] șomer		[] student
				[] independent		[] lucrător agricol	[] lucrător ocazional	[] elev

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ....................................................  Țara  .................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  .................................................
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii ?				|__|__|__| lei

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa actele doveditoare)

	b) Date despre copiii persoanei îndreptăţite:

1. 	Nume
	Prenumele 	 

Cod numeric personal	 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria          Nr.  
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

(*) Pentru cetațenii români: 		Pentru cetațenii străini sau apatrizi:	Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:
CN – Certificat de nastere                           PST - permis de şedere temporară                   CIN - certificat înregistrare
BI - buletin de identitate 		    DI - document de identitate	                                    CR - carte de rezidenţă
CI - carte de identitate                                 PSTL - permis de şedere pe termen lung                      		 
CIP - carte de identitate provizorie	
P – paşaport		

2. 	Numele	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
	Prenumele 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Cod numeric personal	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__| 
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

3. 	Numele	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
	Prenumele 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Cod numeric personal	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__| 
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

4. 	Numele	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
	Prenumele 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Cod numeric personal	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__| 
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

(*) Pentru cetațenii români: 		Pentru cetațenii străini sau apatrizi:	Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:
CN – Certificat de nastere                           PST - permis de şedere temporară                   CIN - certificat înregistrare
BI - buletin de identitate 		    DI - document de identitate	                                    CR - carte de rezidenţă
CI - carte de identitate                                 PSTL - permis de şedere pe termen lung                      		 
CIP - carte de identitate provizorie	
P – paşaport	

5. 	Numele	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
	Prenumele 	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Cod numeric personal	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__| 
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

6. 	Numele	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
	Prenumele 	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Cod numeric personal	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__| 
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

7. 	Numele	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
	Prenumele 	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 

Cod numeric personal	 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
Act de identitate/doveditor* (copie atașată)	|__|__|__|__|	   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__|
Relaţia de rudenie cu 	[] copil natural		[] copil adoptat		[] copil în plasament familial 
persoana îndreptăţită?	[] copil în tutelă		[] copil în curatelă	[] copil încredințat spre adopție

Situaţia şcolară?	[] preșcolar		[] elev cls. I -VIII		Școala nr….............…….
			[] fără studii		[] elev cls.IX-XI			Loc. ………………………...

Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? (se vor ataşa acte doveditoare)
	[] Nu		[] Da, din alte țări	[] Da, din România

(*) Pentru cetațenii români: 		Pentru cetațenii străini sau apatrizi:	Pentru cetăţenii UE, SEE sau Confed. Elveţiană:
CN – Certificat de nastere                           PST - permis de şedere temporară                   CIN - certificat înregistrare
BI - buletin de identitate 		    DI - document de identitate	                                    CR - carte de rezidenţă
CI - carte de identitate                                 PSTL - permis de şedere pe termen lung                      		 
CIP - carte de identitate provizorie	
P – paşaport	

	c) Date despre celelalte persoane majore din familia persoanei îndreptăţite:

1. 	Numele	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_  
Prenumele 	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Cod numeric personal	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Cetățenia		[]UE		
      [] Română		[]Non-UE             şi anume (ţara)………...……………..................……

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)   |__|__|__|__|   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__|

Eliberat de       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    La data de    |__|__|__|__|__|__|__|__|

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ..................................................  Țara  .....................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ..................................................  Țara  .....................................................

Situaţia şcolară?		[] fără studii		[] generale		[] medii			[] superioare

Situaţia profesională?	[] salariat		[] pensionar		[] șomer		[] student
				[] independent		[] lucrător agricol	[] lucrător ocazional	[] elev

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ...................................................  Țara ........................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ...................................................  Țara..........................................................
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii ?				|__|__|__| lei
Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)
2. 	Numele	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Prenumele 	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Cod numeric personal	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Cetățenia		[]UE		
      [] Română		[]Non-UE             şi anume (ţara)………...……………..................……

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)   |__|__|__|__|   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__|

Eliberat de       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    La data de    |__|__|__|__|__|__|__|__|

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................

Situaţia şcolară?		[] fără studii		[] generale		[] medii			[] superioare

Situaţia profesională?	[] salariat		[] pensionar		[] șomer		[] student
				[] independent		[] lucrător agricol	[] lucrător ocazional	[] elev

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ...................................................  Țara ........................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ...................................................  Țara..........................................................
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii ?				|__|__|__| lei
Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

3. 	Numele	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Prenumele 	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Cod numeric personal	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Cetățenia		[]UE		
      [] Română		[]Non-UE             şi anume (ţara)………...………………..................……

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)   |__|__|__|__|   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__|

Eliberat de       |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    La data de   |__|__|__|__|__|__|__|__|

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................

Situaţia şcolară?		[] fără studii		[] generale		[] medii			[] superioare

Situaţia profesională?	[] salariat		[] pensionar		[] șomer		[] student
				[] independent		[] lucrător agricol	[] lucrător ocazional	[] elev

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ...................................................  Țara ........................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ...................................................  Țara..........................................................
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii ?				|__|__|__| lei
Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)
4. 	Numele	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Prenumele 	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_
Cod numeric personal	_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_

Cetățenia		[]UE		
      [] Română		[]Non-UE             şi anume (ţara) …………………………..................……

Act de identitate/doveditor* (copie atașată)   |__|__|__|__|   Seria  |__|__|__|     Nr.  |__|__|__|__|__|__|__|

Eliberat de     |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|    La data de    |__|__|__|__|__|__|__|__|

Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ....................................................  Țara  .....................................................

Situaţia şcolară?		[] fără studii		[] generale		[] medii			[] superioare

Situaţia profesională?	[] salariat		[] pensionar		[] șomer		[] student
				[] independent		[] lucrător agricol	[] lucrător ocazional	[] elev

Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani?	[] Nu

		   În perioada anilor ...................................................  Țara ........................................................
[] Da 
	   În perioada anilor ...................................................  Țara..........................................................
Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii ?				|__|__|__| lei
Grad de dizabilitate?	[] Nu			[] Da (se vor atașa acte doveditoare)

Cap. 4. În continuare se vor complete date privind locuința familiei/persoanei singure îndreptățită:

 Familia/persoana singură îndreptăţită locuieşte:
[] singură				[] împreuna cu altă persoană singură sau familie

 Model locuinţă:							Regimul juridic al locuinţei
[] Casă cu curte         						[] Proprietate personală                           
[] Casă fără curte			[] 1 cameră		[] În închiriere public/privat
[] Apartament la bloc			[] 2 camere		 Altele…………………………….
[] Locuință socială			[] 3 camere	Modul de dobândire al locuinței
[] Locuință de serviciu			[] 4 camere		[] Cumpărare
[] Locuință de necesitate	   	[] >4 camere		[] Moștenire
[] Instituționalizat/nu are locuință	                               Altele……………………………………….		                 
 Tipul locuinţei
[] TIP A construcţia cu structura de rezistenţă din beton armat, metal, lemn, piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic
[] TIP B construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament termic şi/sau chimic

 Dacă are încheiată poliţă de asigurare a locuinţei?
	[] Nu		[] Da, la societatea ……………………………………………………………………….
	Nr. poliță .........................................Valabilă de la .................................. La ....................................
 Dacă poliţa acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, inundaţii)
[] Nu		[] Da
 Familia/persoana singură îndreptăţită se încălzeşte cu:
	[] ENERGIE TERMICĂ	Denumire furnizor  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
	               Codul titularului de contract   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
	[] GAZE NATURALE	Denumire furnizor  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
	                                             Codul client |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                               CLC           |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
	[] COMBUSTIBILI SOLIZI/PETROLIERI
	[] ENERGIE ELECTRICĂ	Denumire furnizor  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
	                                             	Codul client    |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
                                                                      CLC           |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Pentru consumul energetic*) din gospodarie, in afara incalzirii locuintei, reprezentand iluminatul locuintei, sustinerea facilitatilor de gatit si asigurarea apei calde in locuinta, asigurarea continuitatii in alimentare a echipamentelor electrice de care depinde viata persoanelor, din motive de sanatate si utilizarea mijloacelor de comunicare care presupun utilizarea de energie, se utilizeaza :

[] Energie termina         [] Gaze naturale       [] Combustibili solizi/petrolieri
[] Energie electrica

*) se pot bifa mai multe surse de energie, în funcție de ceea ce se utilizează în locuință

Cap. 5. În acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile  și bunurile familiei/persoanei singure îndreptățite în luna .........................

Nota: La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, după caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioară depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de şomaj, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportă, obligaţii legale de întreţinere şi alte creanţe legale, cu excepţia: 
 alocaţiei pentru susţinerea familiei, prevăzută de Legea nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
 alocaţiei de stat pentru copii, prevăzută de Legea nr. 61/1993 privind alocaţia de stat pentru copii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare; 
 bugetului personal complementar lunar şi a prestaţiilor sociale prevăzute la art. 58 alin. (4) lit. b) şi, respectiv, alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare; 
 burselor şcolare, a drepturilor acordate în baza art. 51 alin. (2) şi art. 85 alin. (2) din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare; 
 stimulentului educaţional oferit, potrivit prevederilor Legii nr. 248/2015 privind stimularea participării în învăţământul preşcolar a copiilor provenind din familii defavorizate, cu modificările ulterioare, sub formă de tichet social pentru stimularea participării în învăţământul preşcolar a copiilor proveniţi din familii defavorizate;  sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului naţional de protecţie socială "Bani de liceu", cu modificările şi completările ulterioare; 
 veniturilor obţinute din activităţile cu caracter ocazional desfăşurate de zilieri în condiţiile Legii nr. 52/2011 privind exercitarea unor activităţi cu caracter ocazional desfăşurate de zilieri, republicată, cu modificările şi completările ulterioare; 
 sumelor ocazionale acordate de la bugetul de stat sau bugetele locale cu caracter de despăgubiri sau sprijin financiar pentru situaţii excepţionale. 

În cazul în care familia sau persoana singură are în proprietate, închiriere, comodat ori altă formă de deţinere cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, aceasta nu beneficiază de ajutor social/alocație pentru susținerea familiei/ajutor pentru încălzire/supliment pentru energie.

 În cazul familiei sau al persoanei singure care locuieşte şi gospodăreşte împreună cu alte familii ori persoane singure şi contribuie împreună la achiziţionarea sau realizarea unor bunuri şi a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora, la stabilirea drepturilor menționate se iau în considerare atât veniturile nete lunare proprii, cât şi partea ce îi revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie.

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul
realizat** lei	
VENITURI DIN ACTIVITATI INDEPENDENTE	
1	Venituri din profesii libere, veniturile obţinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau  a altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, în condiţiile legii 	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
2	Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din practicarea unei meserii								
3	Venituri din valorificarea sub orice formă a drepturilor de proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe dreptului de autor şi alte asemenea								
SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE	
4	Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de serviciu	adeverinţă eliberată de angajator							
5	Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap								
6	Salariul asistentului maternal								
7	Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente								
8	Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă 	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
9	Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare	mandat poştal/extras de cont/decizie							
10	Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară
 							
11	Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop patrimonial								
12	Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile, sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii								
13	Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale la care statul sau o autoritate a administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum şi la regiile autonome								
14	Remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale								
15	Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de proprietari								
16	Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comerciale constituite prin subscripţie publică								
17	Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în comisia de cenzori								
18	Sumele primite de reprezentanţii în organismele tripartite, potrivit legii								
19	Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale								
20	Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada delegării şi desfăşurării în altă localitate, în ţară şi în străinătate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din instituţiile publice 								

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul realizat** lei	
SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE	
21	Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea generală a acţionarilor	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
22	Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de inflaţie								
23	Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului individual de muncă 								
24	Orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate salariilor în vederea impunerii								
VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR	
25	Venituri în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât veniturile din activităţi independente	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
VENITURI DIN INVESTIŢII	
26	Dividende	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
27	Venituri impozabile din dobânzi								
28	Câştiguri din transferul titlurilor de valoare								
29	Venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la termen, pe baza de contract, precum şi orice alte operaţiuni similare								
30	Venituri din lichidarea unei persoane juridice								

 PENSII		
 PENSII DE STAT		

31	Pensia pentru limita de varsta	mandat poştal/extras de cont/decizie							
32	Pensia anticipată								
33	Pensia anticipată parţială								
34	Pensia de invaliditate								
35	Pensia de urmaş								
PENSII AGRICULTORI	
36	Pensie agricultor	mandat poştal/extras de cont/decizie							
37	Indemnizatia minima pentru pensionari								
PENSII MILITARE	
38	Pensie de serviciu	mandat poştal/extras de cont/decizie							
39	Pensia de invaliditate								
40	Pensia de urmaş								
41	Pensia I.O.V.R.								
INDEMNIZAŢII	
42	Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora	mandat poştal/extras de cont/decizie							
43	Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate/persoane cu handicap grav								
44	Indemnizaţia pentru incapacitate temporară de muncă	adeverinţă eliberată de angajator							
45	Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi								
INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI 	
46	Indemnizaţia pentru maternitate	adeverinţă eliberată de angajator							
47	Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani	mandat poştal/extras de cont/decizie							
48	Stimulent lunar/de inserţie								
49	Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicap								

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul realizat** lei	
INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMNENT 	
50	Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice	mandat poştal/extras de cont/decizie							
51	Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice								
52	Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de război 								
53	Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961	mandat poştal/extras de cont/decizie							
54	Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membri ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică								
55	Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap şi bugetul complementar								
56	Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor								
57	Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002								
58	Renta viageră pentru sportivi								
59	Indemnizatie lunara de hrana pentru adulti si copii infectati cu HIV sau bolnavi de SIDA								
VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE	
60	Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem irigat	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
61	Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor decorative şi ciupercilor								
62	Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi altele asemenea								
63	Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe terenuri agricole proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi specializate pentru colectare, unităţi de procesare industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare								
VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC	
64	Venituri din premii ce cuprind veniturile din concursuri	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
65	Veniturile din jocurile de noroc ce cuprind câştigurile realizate ca urmare a participării la jocurile de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot								
VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA	
66	Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de moştenire	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
VENITURI DIN ALTE SURSE	
67	Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri din salarii	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
68	Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare								
69	Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor contractului de muncă sau în baza unor legi speciale								
70	Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii din activitatea de arbitraj comercial								
71	Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca fiind impozabile								

Cod	Categoria de venituri	Acte doveditoare*	Venitul realizat** lei	
VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE	
72	Venituri obţinute din străinătate	Contract de muncă							
ALOCATII	
73	Alocaţia lunară de plasament	mandat poştal/extras de cont / decizie							
74	Alocaţia de întreţinere	Hotărâre judecătorească							
AJUTOARE	
75	Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada unei pedepse privative de libertate	mandat poştal/extras de cont / decizie							
ALTE SURSE DE VENIT	
76	Depozite bancare	adeverinţă eliberată de Administraţia financiară							
77	Rentă viageră agricolă								
78	Alte venituri (inclusiv din arenda)								
FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DFREPTURI SPECIALE CONFORM CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ (se vor menționa natura lor și valoarea)	
79									
80									
VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI 		
VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE		

(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
(**) Pentru aceeasi categorie de venituri se va inscrie suma totala a acestora.

 Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă?
  Bunuri mobile
   [] Clădiri sau spaţii locative, altele decât locuinţa de domiciliu şi anexele gospodăreşti
  [] Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă și alte terenuri intravilane care depăşesc 1.000 mp
    în zona urbană şi 2.000 mp în zona rurală
  Bunuri mobile, aflate în stare de funcţionare
   [] Autoturism și/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani
  [] Două sau mai multe autoturisme și/sau motociclete cu o vechime mai mare de 10 ani
  [] Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără remorci, rulote, autobuze, microbuze
  [] Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi 
  [] Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată
  [] Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale
  [] Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric
  Terenuri, animale şi păsări din gospodărie
1	Grâu comun (ha)		
2	Grâu dur (ha)		
3	Secară (ha)		
4	Orz (ha)		
5	Orzoaică (ha)		
6	Ovăz (ha)		
7	Amestecuri de cereale de vară (ha)		
8	Porumb boabe (ha)		
9	Orez (ha)		
10	Alte cereale (ha)		
11	Mazăre, fasole de câmp și lupin dulce (ha)		
12	Linte, năut si mazariche (ha)		

13	Alte culturi proteice (ha)		
14	Cartofi (ha)		
15	Sfeclă de zahăr - fara seminceri (ha)		
16	Rapiță (ha)		
17	Floarea soarelui (ha)		
18	Soia (ha)		
19	In pentru ulei (ha)		
20	Altele (ricin, mac, muștar, s.a) (ha)		
21	Hamei (fara seminceri) (ha)		
22	Tutun (ha)		
23	Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha)		
24	In pentru fibră (ha)		
25	Cânepă (ha)		
26	Alte culturi industriale(inclusiv in,cânepa pt. fibră) (ha)		
27	Legume proaspete, pepeni, căpșuni în câmp (ha)		
28	Legume proaspete, pepeni,căpșuni în grădină (ha)		
29	Legume proaspete, pepeni,căpșuni în sistem protejat (ha)		
30	Ciuperci (100 m2 )		
31	Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha)		
32	Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat		
33	Semințe de iarbă (graminee și legumin.furaj) (ha)		
34	Alte semințe (pt hortic,cult arabile fără cereale,cartofi,oleaginoase) (ha)		
35	Culturi furajere rădăcinoase (sfeclă furajeră, napi, morcovi furajeri) (ha)		
36	Porumb furajer pentru siloz (ha)		
37	Alte cereale pentru siloz (ha)		
38	Alte plante furajere (ha)		
39	Terenuri productive și necultivate (ha)		
40	Alte culturi arabile neincluse (ha)		
41	Pajiști și pășuni permanente (ha)		
42	Pășuni sărace, de obicei nefertilizate și necultivate (ha)		
43	Livezi de măr, păr (ha)		
44	Livezi de prun, piersic, cais, cireș (ha)		
45	Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha)		
46	Livezi de coacăz, smochin, zmeur (ha)		
47	Struguri pentru masă (ha)		
48	Struguri pentru vin de calitate (ha)		
49	Struguri pentru vin de masă (ha)		
50	Pepiniere fără silvicultură (ha)		
51	Alte culturi permanente(răchită, salcie) (ha)		
52	Cabaline (buc.)		
53	Vitei pt ingrasat		
54	Viței sub un an (buc.)		
55	Tăurași de la 1 la 2 ani (buc.)		
56	Vițele de la 1 la 2 ani (buc.)		
57	Tăurași de 2 ani și mai mult (buc.)		
58	Juninci de reproducție (buc.)		
59	Vițele pt îngrășat (buc.)		
60	Vaci de lapte (buc.)		
61	Vaci de lapte la reformă (buc.)		
62	Alte vaci (buc.)		
63	Stupi (buc.)		
64	Iepuri, femele pt. prăsilă (buc.)		
65	Caprine, femele pt. prăsilă (buc.)		
66	Alte caprine (buc.)		
67	Oi mame (buc.)		
68	Alte ovine (buc.)		
69	Purcei (buc.)		
70	Scroafe pt reproducție (buc.)		
71	Porci pt îngrășat (buc.)		
72	Alte porcine (buc.)		
73	Pui de carne (buc.)		
74	Găini ouătoare (buc.)		
75	Alte păsări (buc.)		

  Cap. 6. Modalitatea de plată al ajutoarelor (cu excepţia ajutoarelor pentru încălzirea locuinţei cu energie termică, 
  gaze naturale şi energie electrică)

  [] Mandat poștal
  [] În cont bancar			Nume titular cont ................................................................................... 
   	Număr cont bancar ................................................................................
Deschis la banca ....................................................................................

 
Cap.7. Declar pe proprie răspundere şi sub sancţiunile Codului penal că datele şi informaţiile prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi mă oblig să aduc la cunoştinţa autorităţilor, în scris şi în termenul prevăzut de lege, orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor.
  Data  
  Numele solicitantului:    

  Semnătura  .....................................................................................

Se ataşează următoarele documente: 

1. ………………………………………………………………………………………………………………. 
2. ………………………………………………………………………………………………………………. 
3. ………………………………………………………………………………………………………………. 
4. ………………………………………………………………………………………………………………. 
5. ………………………………………………………………………………………………………………. 
6. ………………………………………………………………………………………………………………. 
7. ………………………………………………………………………………………………………………. 
8. ………………………………………………………………………………………………………………. 
9. ………………………………………………………………………………………………………………. 
10. ……………………………………………………………………………………………………………… 
11. ……………………………………………………………………………………………………………… 
12. ……………………………………………………………………………………………………………… 
13. ……………………………………………………………………………………………………………… 
14. ……………………………………………………………………………………………………………… 
15. ……………………………………………………………………………………………………………… 
16. ……………………………………………………………………………………………………………… 
17. ……………………………………………………………………………………………………………… 
18. ……………………………………………………………………………………………………………… 
19. ……………………………………………………………………………………………………………… 
20. ……………………………………………………………………………………………………………… 
21. ……………………………………………………………………………………………………………… 
22. ……………………………………………………………………………………………………………… 
23. ……………………………………………………………………………………………………………… 
24. …………………………………………………………………………………………………................... 

DECLARAṬIE

	               Subsemnatul(a)                                          , prin prezenta declar ca atat eu cat si membrii familiei  
               mele nu detinem conturi bancare cu valoare mai mare de 3000 LEI.

                Data                                                         Semnătura  .....................................................................................